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◆項目に該当する箇所があればﾁｪｯｸをお願いします

･肉割れや妊娠線､たるみはありますか?
はい　いいえ

･今までにその部位に手術を受けたことはありますか?
はい　いいえ

･あなたに当てはまる項目はありますか?
(複数回答可)
冷え性油物が好き
むくみやすい
おやつをよく食べる
便秘気味運動は嫌い
ﾀﾊﾞｺを吸う
ｱﾙｺｰﾙをよく飲む
持病がある
生理痛がひどい
下半身だけはどうしても
　痩せられなかった
ﾀﾞｲｴｯﾄは色々試してきた
食べた時だけ
　お腹が出っ張る
筋肉質
　(以前は運動をしていた)
家族も同じような体型
その他

･気になる部位は?
(複数回答可)
頬二の腕
太ももの一部
下腹部側腹部
ｳｴｽﾄお尻
太もも全体
ふくらはぎ足首
ほほ骨の上
ひざ周り顎の下
背中上腹部
その他

･気になる部位について教えて下さい｡
硬い感じがある
やわらかい
自分ではわからない

･脂肪吸引の効果に求めるものはございますか?
できる限り痩せたい
ｽﾀｲﾙを整えたい
今より少し変われば満足

◆相談内容を御記入下さい

相談したい内容をご自由に御記入下さい｡※
･内容によってはお答えが出来ない事もございますので予めご了承下さい｡

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